JIC旅行申込書 / ジェーアイシー旅行センター株式会社
旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関等その他への個人情報の提供について同意の上、本旅行に申し込みます。

お申し込みお手続きの完了には、ほか
○パスポート原本
○写真
○お申込金 おひとり様 30,000円
(旅行代金30万円以上の場合はお申込金 おひとり様 50,000円)

が必要となります。

詳細はお問い合わせの上、お手続きをお願いいたします。
* は必須項目となります。
氏名*
フリガナ*
郵便番号*
住所*
電話番号*
FAX番号*
メールアドレス*
1.JIC担当者
2.申込日( 年 月 日)
3.ご旅行期間( 年 月 日 ~ 年 月 日)*
4.コース(ツアー名、ツアーコード、その他)
5.出発地*
           
6.出発地が「その他」の方、ご入力ください。
7.申込人数*
              
8.生年月日( 年 月 日)*
9.日本国籍以外のお客様は国籍をご入力下さい。
10.パスポート記載のお名前(例:まるごと 太郎 → MARUGOTO / TARO)*
11.性別*
     
12.旧姓
13.携帯TEL*
14.【留守中の国内連絡先】〒郵便番号
15.【留守中の国内連絡先】住所
16.【留守中の国内連絡先】氏名
17.【留守中の国内連絡先】続柄
18.【留守中の国内連絡先】TEL
19.【留守中の国内連絡先】FAX
20.【勤務先または学校名】名称
21.【勤務先または学校名】〒郵便番号
22.【勤務先または学校名】住所
23.【勤務先または学校名】TEL
24.【勤務先または学校名】FAX
25.【勤務先または学校】への連絡*
     
26.【ロシアへの渡航歴】回数*
                 
27.【ロシアへの渡航歴】最近の渡航( 年 月 日 ~ 年 月 日)
28.【パスポート】No.*
29.【パスポート】有効期限( 年 月 日)*
30.JICにて査証手配を依頼する場合の国名
                    
31.【AIU海外旅行傷害保険】*
     
32.【AIU海外旅行傷害保険】すでに加入している保険会社名
33.【トラベルローン】
34.同室希望(  さんと同室を希望する)
35.メモ(オプショナルツアー、追加手配のご希望、その他連絡事項などをお書き添えください)